清代江南疫病救疗事业探析

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2021-10-13 09:16:54

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提要:清代江南的疫病救疗,国家虽然缺乏制度性建设,但因江南社会力量和医疗资源的活跃和充裕反使其内容更见丰富。嘉道以降,江南日常救疗设施数量激增,并由纯粹的慈善机构逐步向经常、普遍地以诊治疫病为主要目的的设施演进。在此过程中,国家和官府同社会力量非但未见日趋严重的对立,相反出现了更广泛的合作,国家和官府具体职权亦未见退缩反而有所扩展。社会力量活跃的意义,主要是弥补了官府实际行政能力的不足和国家在民生政策方面缺乏制度性规定的缺陷。

关键词:清代江南瘟疫社会变迁国家与社会

对人类历史上疫病史的研究,在很长时期内一直没有引起历史学家的重视,直到1970年代,这一状况才开始在西方史学界出现转机,随后,大约从1980年代中期起,特别是1990年代以来,从社会史的视角对历史上疫病的研究在中国海峡两岸逐步兴起参阅拙稿《关注生命——海峡两岸兴起疾病医疗社会史研究》,《中国社会经济史研究》2001年3期。。在目下的明清疾病史研究中,主要的还是医史学界从技术史角度对古今病名对照、疫病内涵与流变以及疫病治疗等疫病本身内容的探讨参阅拙稿《20世纪以来的明清疾病史研究》,《社会史研究通讯》3期,2000年7月。,国家和社会各界对疫病的反应等内容,除少数学者有所论及外比如:Angela Ki Che Leung,Organized Medicine in MingQing China:State and Private Medical Institutions in the Lower Yangtzi Region,Late Imperial China,Vol.8.1(1987);梁其姿:《宋元明的地方医疗资源初探》,《中国社会历史评论》3卷,中华书局,2001年;《明清预防天花措施之演变》,见陶希圣九秩荣庆祝寿论文集编辑委员会编《国史释论——陶希圣九秩荣庆祝寿论文集》,食货出版社,1987年。,迄今尚无专门系统的论述。疾病,特别是瘟疫,并非只是个人的生理现象,而是关系到方方面面的社会问题,这就意味着,有关瘟疫的社会反应,是疾病医疗社会史研究中不可或缺的内容之一。

跟一般的疾病基本只与病人及其亲属直接相关不同,瘟疫一旦发生,就关乎整个社会。尽管不是任何一个地方的任何一次瘟疫都会引起上自朝廷、下至病家的社会各界的关注和救疗,但总体而言,社会各界对瘟疫的发生都做出了各自不同的对策。从这些对策中,我们不仅可以看出清代江南疫病救疗事业的发展变化,而且还有利于更好地了解当时的社会反应机制以及国家和社会间的关系。

在历史上,特别宋元时期,国家曾对瘟疫的救疗采取过较为积极的政策,如朝廷要求各地设立救济贫病的惠民药局,在大疫之年设置病坊收治病人等参阅梁其姿《宋元明的地方医疗资源初探》;李良松《略论中国古代对传染病人的安置及传染病院》,《中华医史杂志》1997年1期,32—35页。。不过,到了明代,国家政策开始逐渐转向消极,只有惠民药局的政策仍予继承。明中期以后更是普遍没落,渐由原本的经常性药政机构演变成在灾难时才开启的公共卫生机构参阅梁其姿《宋元明的地方医疗资源初探》。。进入清代,这一趋势也未随着新王朝的朝纲重整而得到扭转。清朝统治者在各地设立惠民药局的指令都没下达,所以,江南地区大多数明初建成的惠民药局到清代多已废而不用比如安吉,“惠民药局,在州治东,明洪武三十一年重建,今废”。同治《安吉县志》卷2《公署》,同治十三年刊本,10b页。,仅少数仍在瘟疫之年作为临时施药之所而偶尔发挥作用比如嵊县惠民药局,“康熙六年(1670年)疫,知县张建欢延医施药,就寅宾馆为药局”。民国《嵊县志》卷2《建置志·署廨》,“中国方志丛书地方”(以下简称“丛书”)第212种,成文出版社有限公司,1970、1974、1983年,108页。。而仍在发挥日常施药功能的就笔者所见,惟康熙时德清县的药局,据康熙《德清县志》记载:“拯疾,本县惠民药局,每年动支,无碍官钱,则令医生收买药材,修制药饵,遇人及禁囚有疾,诊视治疗。”W(康熙《德清县志》卷4《食货考·恤政》,“丛书”第491种,227页。这自属于官方对瘟疫的救疗,不过它只是官员个人的行为,与当时国家的政策无关。清代国家对地方医疗资源的制度性建设,大概只有对地方“医学”的设置,清官制规定,“府正科,州典科,县训科,各一人(俱未入流——原注),由所辖有司遴谙医理者,咨部给札”《清史稿》卷116《职官志三》,中华书局,1977年,3360页。。仅凭一介不入流的小吏欲对一个州县的医药和救疗起到切实的管理作用,显然不切实际。因此这种设置至多也只有象征意义,而且也没有得到很好的执行。比如,在德清,“医学,署缺建,但寄治药局而已”康熙《德清县志》卷3《宫室论·属司》,133页。。而清中后期的一些方志则往往标明“今废”。

由上述可知,清代国家对疾疫制度性的救疗基本阙如。不过,制度之外,朝廷有时也会临时性采取一些救疫措施。比如,康熙十九年(1680年)六月,饥民大量滞留京城,圣祖除命粥厂施粥外,还“遣太医官三十员分治饥民疾疫”《清史稿》卷6《圣祖本纪一》,203页。。在道光元年(1821年)的大疫中,清宣宗就曾对京城的瘟疫的救疗发出过指令:“朕闻京城内外,时疫传染,贫民不能自备药剂,多有仓猝病毙者,其或无力买棺殓埋,情殊可悯。著步军统领衙门、顺天府、五城,俱选良方,修和药饵,分局施散,广为救治。”《宣宗实录》卷21,见《清实录》33册,中华书局,1985年,389—390页。据王清任的记载,在这次救疗中,“国家发帑施棺,月余之间,费数十万金”王清任著《医林改错》卷下《瘟毒吐泻转筋说》,李占永、岳雪莲校注,中国中医药出版社,1995年,41页。。救疗力度可谓不小。不过,这样的举措非但不常见,似乎也主要限于京城。在江南,笔者未曾发现朝廷就救疗瘟疫而对地方官府提出过具体的要求,而且从康熙在李煦奏折上的朱批来看,也很难说得上关心。康熙四十八年(1709年)五月,李煦奏闻苏州“民间颇有疫气,地方官现在设立药局,选医调理”,玄烨批道:“知道了。皆因一念等作反,民间无知,叫他哄了,所以有此一难,亦未可知。”六月,李煦再奏“民间疫气已消,间有一二患病未愈,地方官现在选医调治”,康熙再批道:“览此奏折,深慰朕怀。以后收成若好,民命得苏矣。”故宫博物院明清档案部编《李煦奏折》,《苏州发生疫气折》、《苏州得雨疫气已消折》,中华书局,1976年,96—97页。康熙在这两则主要奏报疫情的奏折上的批语竟只字未提疫气,表明他关心的主要是民间“作反”和“收成”,至于瘟疫这样相对并不“紧要”的事,既已采取措施,也就毋庸多言了。

清代是我国历史上对荒政最为重视、制度也相对最为完备的朝代参阅李向军《清代荒政研究》,中国农业出版社,1995年,28—41页。,然而何以对瘟疫救疗态度却如此消极?其缘由:第一,瘟疫虽有碍民生,但毕竟不像水旱蝗等自然灾害会对王朝的统治产生直接的危害。第二,正如梁其姿所指出的,因为官办医疗机构和事业效率低下以及明中期以后,地方社会的人力资源和物力资源充足,社会力量在这方面的活跃不仅弥补了政府的消极,而且比官办事业更具效率参阅梁其姿《施善与教化:明清的慈善组织》,台北联经出版事业公司,1997年,96—101页;Angela Ki Che Leung,Organized Medicine in MingQing China:State and Private Medical Institutions in the Lower Yangtzi Region,pp.137,139。。第三,还应该考虑到,在技术上,瘟疫的救疗要比饥寒的赈济复杂得多。首先,不同地区不同时期的医疗水平和资源不尽一致,当时当地的医疗水平和资源并不能保证有效地治疗瘟疫;其次,中医治疗讲究阴阳、寒热、虚实、表里,若不能对症施药,可能会适得其反;再次,疫情千变万化,病人遍处各地,延医治疗也复杂异常。在这种情况下,与其作统一的规定,反而不如听任地方社会相机行事。

当然,国家缺乏救疗疾病制度上的规定,并不表明此非国家的职责,实际上养育民众、爱民如子乃是国家一再公开宣扬的教条,其职责理论上应该是无所不包的。特别是对地方官府来说,长官乃“民之父母”,所以,子民染病,尽管他们没有这方面明确的责任,但只要有适当的资源可供调配,一般具有儒家道德信念的地方官大抵不会坐视不顾。他们采取的措施,概括起来主要有:

1设局延医诊治。这是地方官府实施疫病救疗最主要的手段,贯穿于有清一代。现将笔者所搜集的有代表性的记载摘录如下:

国朝康熙十年,(杭州)大旱,大疫,总督刘□□择名医设药局于佑圣观,自八月至九月,活人无算民国《杭州府志》卷73《恤政》,“丛书”第199种,1498页。

乾隆二十年己亥,吴下奇荒,丙子春,复遭大疫,……知府赵公酉,设局圆(玄)庙观,招名医二十五人更番视病,过夏至病乃渐减,死者不可胜计同治《苏州府志》卷149《杂记》,“丛书”第5种,3516页。

(道光四年)六月,徂暑,(苏州)时疫盛行。……于是郡中绅士韩、黄、许诸君子合告于藩臬两司及府县,请设医药局,以诊贫民之有疾而无力求药者。时方伯诚公、廉访林公允拨民捐赈余银,长元吴三县各一千两,以给经费,设局于郡城适中之地石韫玉:《独学庐诗文稿·四稿》卷2,清刊本,26a—26b页。

(上海)施医局,借设药王庙,同治时巡道委员办理,每年五月起九月止,延医诊疾给药W(民国《上海县续志》卷2,“中国地方志集成·上海府县志辑”,上海书店,1991年,第1本,235页。。(丹阳)医局,光绪间知县刘德麟因夏疫,照会孙铭等创设,施医药两月,经费以知县捐廉及城厢铺捐充之,自是每年开办民国《丹阳县续志》卷17《善堂》,“丛书”第135种,194—195页。

从这些例子中可以发现,官办的医局大多出现在苏南、浙西的大都市及周边地区。这可能是因为:一方面,由于国家并无有关的明确规定,地方官府设局救疗基本只是一种个人行为,故一地出现疫情,官方是否采取行动,一定程度上就取决于地方官个人的仁心和能力;另一方面,医药局的设置跟当地的人力、物力资源,或者说社会力量直接相关。

另外,从资料的排比中还可发现,同治以前所立的医药局,都是临事而设的临时性机构,此后则出现了众多常设的医药局,而且设立的时间也未必是有疫之年。这一现象反映了官府和国家职能变化的新动向,即在社会力量和外来文化的双重促动下,越来越多的地方官府渐趋把日常疫病救疗纳入自身的职责范围,在清末新政中,卫生和医疗职能更加明确和制度化了清末,清政府在实行新政时,借鉴西法,于光绪三十一年设立了巡警部,次年改巡警部为民政部,其中有卫生一司,“掌核办理防疫卫生、检查医药、设置病院各事”。参见刘锦藻《清朝续文献通考》卷119《职官五》,浙江古籍出版社,1988年,8790—8791页。,体现了国家和官府职能的某种扩展。

历史研究2制送丸药。延聘名医对症裁方,固然有益疫病的治疗,但在医疗资源不足的情况下,官府只好退而求其次,采取请人备制丸药分送病人的办法,藉此扩大救疗面。如在康熙年间,宁波“岁疫疠,郡太守开局施药,(范)洪宿精心炮制,铢两不苟,赖以活者甚众”雍正《宁波府志》卷24《孝义》,“丛书”第221种,1999页。。康熙四十八年(1709年)夏,苏郡大荒疫,陈府尊鹏年捐俸复合避瘟丹施送,即“太乙丹”,“姜、许、徐等村庄,疫疠盛行,公亲诣散药”顾公燮:《丹午笔记》,见苏州博物馆等编《丹午笔记·吴城日记·五石脂》,江苏古籍出版社,1985年,177页;《眉叟年谱》,附《吴城日记》,《丹午笔记·吴城日记·五石脂》,248页。

3建醮祈祷。由于鬼神司疫仍是当时相当普遍的一种认识参阅拙稿《清人对瘟疫的认识初探——以江南地区为中心》,《中国社会历史评论》3卷,中华书局,2001年。,所以,建醮祈禳以驱避疫气的方法也常常为一些地方官所使用。如乾隆二十一年(1756年)春,“疫疠偾兴,民受其困。时大宪率属吏致斋告虔,思所以为民请命者备至。余请于上台,延师叔侄祈祷。继而甘霖立霈,NFDA6气旋消,吴民大悦”W(《圆妙观道士禳灾灵应碑记》,见王国平、唐力行主编《明清以来苏州社会史碑刻集》,苏州大学出版社,1998年,411页。。不论这能否起到实际的效用,至少仪式本身显现了官府的职能和权威。

4刊刻医书。在大疫流行之年,刊刻切中病情的医书,以使更多的人得救也是当时常见的救疗手段,这主要由社会力量施行,但也为一些地方官员不时采用,如康熙十七年(1678年),吴门时疫盛行,藩司“悯编户之疾苦,如NFDA8NFDA9之乃身,遂下询疫所自始与所为治”,见周扬俊之《温热暑疫全书》颇有医效,遂“命急付枣,以公同志”K(周扬俊著《温热暑疫全书·自序》,赵旭初点校,上海中医学院出版社,1993年,3页。

此外,官府奉国家之令对灾荒的救济实际上也是一种间接的疾疫救疗行为。在出现疫灾时,官府对尸体的掩埋、病人的隔离以及卫生的管理等等,也都应是救疗行为的一部分。这些都是有待专门研究的课题,于此不论。

社会力量是指以乡贤为主导的地方绅富集团和民间社会慈善机构。社会力量在促动和支持官府实行救疗的同时,自身也会开展一些救疗活动,这些活动大体可分为临事性救治和日常性施医两类。

(一)临事性救治

与官方相比,社会力量对瘟疫的救疗要积极主动得多,在一些资料比较丰富的中心地区,比如苏州、江宁、杭州、上海等地,对每一次重要疫情,几乎都可发现相应的乡贤或慈善机构开展救疗活动的记录。概括起来,大致有以下几个方面:

1施医送药。这是救疗瘟疫最主要的手段。这类活动主要有以下几种:(1)零散施医送药。一是医生自己诊视并送药,或修合丸散广泛施送。如平湖的庠生戈朝芋,“精歧黄,……乾隆戊辰(1748年),大疫,倾囊制药以施,全活无算。”光绪《平湖县志》卷18《人物·列传四·方技》,“丛书”第188种,1888页。二是普通人出资请人配药施救,如海盐贡生冯凤威,“有时疫流行,必延医制药,遍施城乡”光绪《平湖县志》卷18《人物·列传四·方技》,“丛书”第188种,1978—1979页。。(2)设立医药局。这比起前一种情况,规模、受惠面都更大一些。如康熙二十四年(1685年)上元江宁大疫,上元的杜宏“立医社,施丸散,乡人赖以存活”嘉庆《新修江宁府志》卷36《敦行》,“中国地方志集成·江苏府县志辑”(以下简称“集成·江苏”),江苏古籍出版社,1991年,第1本,383页。。嘉庆二十年(1815年)苏州疫,进士吴慈鹤“设局,延名医施治,并给药炭,全活无算”顾震涛:《吴门表隐》卷19,江苏古籍出版社,1999年,318页。。(3)设立收容病人之所。这种收容,除了隔离以防疫病扩散外,还对病人予以治疗。如乾隆五十一年(1786年)春无锡大疫,“贫病者枕藉于道,(张)鹏翔处以空室,至数百人,予之食及药,鹏翔故知医,多所全活,家产为之罄。”光绪《无锡金匮县志》卷25《行义》,“丛书”第21种,442页。可见,施送医药者既有医生,也有普通的绅富;既有独立施行者,也有倡导、约合同志共同举办的。采用的形式也比较多样,既零散施送,也设立局舍;既修合丹丸,又临症裁方。反映了社会力量面对瘟疫,往往会根据自身的实际情况,灵活地采取一些救疗措施,体现出当时江南的社会医疗资源具有较高的能动性。当然,这种资源的地区分布并不平衡,它们大多分布在苏南、江宁和浙西地区。不过时间上的差异并不明显。

2建议官府救疗。如苏州的计佩,“岁饥,食官粥者多患疫,佩白当事,设局疗治,全活无算。”同治《苏州府志》卷101《艺术》,2582页。

3刊刻散送医方。施医送药固然有利,但很难遍及各地,因此,一些乡贤在确认某些医方具有实效后,往往会刊刻分送,以便普通人可以照方配药。另外,有些疫病,用通行的治法每每难以取效,一些医家也会选择自著或某种他认为对症的医书刊发,以救治疾疫并扩大他本人的影响。如乾隆年间松江大疫,医生严谷绪“活人无算,路远及贫者,不能延请,因究岁运司天之旨,刊刻分送,他医用其法者,亦无不效”光绪《娄县续志》卷18《人物志·艺术》,“丛书”第138种,743页。。光绪年间,吴江汝琴舫见苏杭烂喉痧盛行,殒命者不少,就对所谓的叶天士烂喉丹痧医案这则医案非叶天士所作,乃道光年间金德鉴的伪托。详细的辨析参阅拙稿《烂喉痧出现年代初探》,《中华医史杂志》2001年2期。加以增补刊布汝琴舫:《治瘟阐要》,《附前贤温病治论》,见《吴中医集》编写组编《吴中医集·瘟病类》,江苏科学技术出版社,1989年,483页。

4祈神驱疫。发生瘟疫后,除了官府建醮祈神和个人求神拜佛外,地方社会也常常采取集体的祈神活动。如道光元年,“象山大旱,秋大疫,石浦尤甚,其症脚筋抽搐即死,城中设醮教场演武厅,七日疫止。”民国《象山县志》卷30《志异》,“丛书”第196种,3131页。在同治元年的大疫中,常熟龚又村所在的里中祀瘟部神,他“出分金,虔诚往拜,夕憩芦棚,听曲三鼓,踏月而回”龚又村:《自怡日记》卷21,见太平天国博物馆编《太平天国史料丛编简辑》4册,中华书局,1963年,465页。

个人或集体的临事性救疫措施,是历史上早已存在的现象,在清代江南的各个地区也都有记载。这种行为本身并不说明什么,不过,它们在数量上的多寡和规模的大小却多少反映出一个地区社会发展水平的高低。对这些举措的功效作出准确地评估,目前还无法做到。不过,除非是医学上完全束手无策的凶症,社会力量的施医送药,肯定会对那些平时难得享受医疗的贫困疫病患者起到一定起死回生的作用。因此,当时文献中在在多有的“活人无算”之类的记载,当不会全然是虚浮之词。在资料搜集中,令笔者感到有些意外的是,文献对嘉道之际大疫疫情的记载甚多,而救疗的记录却很少,个中的原因可能很多,但至少跟在面对这种来势凶猛的新疾病时,社会力量与医学有些惊恐失措有关有关这次大疫情况及以上问题的原因,可参阅拙稿《嘉道之际江南大疫的前前后后——基于近世社会变迁的考察》,《清史研究》2001年2期。。从中可以看出,社会救疗的开展是以社会所拥有的社会和医疗资源为前提的,在社会力量较为活跃的江南,尽管常常能较为全面地开展救疗活动,发挥官方难以发挥的作用,但由于其本身是一种软性机制,使救疗具有不确定性和非普及性。因此,从现代的眼光来看,这虽然是一种可资且必须利用的资源,但如果缺乏国家的调配、管理和某些强制性规定,这种救疗的局限性十分明显。

(二)日常性施疗

虽然瘟疫常常以暴发和流行的形式出现,不过,散发性瘟疫更为常见,特别是夏秋两季。因此,除了临事性的瘟疫救疗,社会还常常举办一些经常性的救疗活动。举办者既有个人,也有家族和行业公所,更多的则是社会慈善机构。

个人SS开展经常性的施医送药,需要有较为雄厚的资金来源,且有赖一定的制度和机构才能保证其持久运作,故以个人之力举办这类活动,并不容易,也难持久。故而,个人活动在这类救疗中并不占主要地位。不过,史籍中仍有不少此类记载,如乾隆间常州的钱维岳,“精医理,从学者皆精其业,尝纠内外各科设局小茅山,送诊施药,历久不倦。”K(光绪《武进阳湖县志》卷26《人物·杂志》,“集成·江苏”第37本,673页。〖Z乾嘉间钱塘胡宗溥,“夏制痧药,冬制绵衣,岁施送以为常,置田数十亩以为恤厘资”民国《杭州府志》卷143,《义行》,2727页。。同治十三年(1874年),青镇沈宝樾“于本镇创设施医局,就医者三千六百余人;乙亥(1875年)于家中创施外科医药,就医者达一万七千余人”光绪《桐乡县志》卷15,《人物下·义行》,“丛书”第77种,579页。。它们多见于社会经济较为发达的地区,而且也以乾嘉以后为多。

家族与行业SS宗族和行业的会馆或公所是明清社会非常重要的社会组织,这两类组织,特别是宗族,都具有一定的救济功能。不过,在这些救济中,对疾疫的救疗不占重要位置,可能正是因此,现有的研究很少提到这一点。但从现有的材料中,笔者发现宗族与行业对疾病的救疗即便不够重要,也不可忽视。比如,常州王氏的《参改义庄规条》规定:“庄内则有名医生,议定每季薪俸若干,择诚实药房,另立一折,以便登记。如册内有名病重者,查实后请医诊视,将方赴庄,用一戳记,到店付药。贫苦难堪,酌给钱若干,以备零星等费。族中贫病相连者,通融酌济,以寓贫病相扶之意。”余治:《得一录》卷1《义庄规条》,光绪十三年四川臬署重刊本,39b页。

嘉道以后,同业或同乡的会馆公所的规条中,逐渐增加了救疗疾疫的内容,如道光三十年(1850年)苏州水木匠业兴修公所,“除在香山购得□□□□为同业丧葬之地,并议各作先为捐凑钱一千串修葺,添设医药棺木”《水木匠业兴修公所办理善举碑》,见苏州历史博物馆等编《明清苏州工商业碑刻集》,江苏人民出版社,1982年,122页。。光绪年间设立的四明公所长生同仁会设有医局,在宣统元年(1908年)重订的条规中规定“议每年医局助洋三十元”《四明长生同仁会条规及捐助花名碑》,见上海博物馆图书资料室编《上海碑刻资料辑》,上海人民出版社,1980年,268—269页。。此类规定在史料中并不常见,不过,它的出现,至少从一个侧面表明,嘉道以后日常的疾疫救疗已引起社会各界越来越多的关注。

慈善机构SS这里所说的慈善机构指的是由或主要由地方社会举办,面向社会展开经常性救济活动的社会组织。施济行善是一种非常古老的行为,具有救济功能的社会组织也早先秦就已存在,不过长期的、持续的由地方乡贤举办的非家族、宗教和官方的慈善组织则是明清以来出现的新事物参阅梁其姿《施善与教化》20—26、249页。。它们以济贫为主要目标,有时也会涉及疾病。清朝建立后,由于国家在疾疫救疗方面的消极,长期以来,由官方举办的经常性疫病救疗机构在江南地区基本阙如,直到同光时期,一些由地方官府举办医药局才重新出现。由于原本官办的一些医疗机构效率低下,甚至形同虚设,所以这种缺失似乎并不会使地方社会产生某种缺失之感。并且,由地方人士举办的某些具有这方面功能的慈善机构,还可能让当地社会得到更实际的裨益。清代江南地区最早建立的具有疫病救疗功能的慈善机构是杭州建于顺治年间的悲智社参见民国《杭州府志》卷73《恤政四》1480页。,道光朝以前这类慈善机构虽有出现,但数量较少。根据笔者不完全统计,时空分布情况如下:

从时间上看,此类机构虽各代均有,但乾隆以后,特别是嘉道年间,明显增多。而且据文献记载,不少善堂在后来的改建或扩建中增设了施送医药的功能,如元和同仁堂、常熟广仁堂、上海同仁辅元堂、江阴杨舍堡同善堂等。在地域上,大多分布于苏州、杭州等大城市及周边地区。另外,在这些机构中,专门的药局惟丹徒的尊仁堂药局参见同治《苏州府志》卷24《公署四·善堂附》、光绪《常昭合志稿》卷17《善举》、同治《上海县志》卷2《善堂》、光绪《江阴县志》卷4《建置·义局》、光绪《丹徒县志》卷36《人物·尚义》义举附。,其余机构的疫病救疗功能基本都寓于同善、普济、同仁等综合性善堂之中,经费来源多为捐款及田产之租金等比如,杭州“普济堂,在武林门中正桥东。嘉庆元年山阴县监生高宗元捐地募建,七年落成,前巡抚阮元、蒋攸NFEA1、高杞先后倡捐筹款,储典生息,置产征租,岁入万余金”。见民国《杭州府志》卷73《恤政四》1495页。

首先,道光特别是同治以后,疫病救疗机构的发展趋势更见明显:第一,道光以后,综合性善堂急速增多据梁其姿的统计,此前全国共有综合性善堂116所,而此后达222所。见梁其姿《施善与教化》257页。。综合性善堂的增多也意味着疫病救疗机构的增多,据以上资料,苏州府城所在的长元吴三县,道光三十年前共有此类机构6个(另外两个分别在常熟和新阳),而此后则增加了一倍,达12个参见同治《苏州府志》卷24《公署四·善堂附》、民国《吴县城区特刊·慈善救济》。。第二,一些原本没有疫病救疗功能的综合性机构也纷纷增加了这项功能。如咸丰九年始建的上海济善堂,同治二年(1863年),“又添义学、施药、水龙、水担及接办惠育之事”〖同治《上海县志》卷2《建置·善堂附》,201—202页。。光绪时,奉化“邑内育婴、舍材,颇有善举,而独至施药一项偏有缺如之憾”,于是,“生员徐惠赞、贡生萧湘等集友百十余人,岁捐每人钱三百六十文,建以为施药之地”,“制备时症丸散、损伤膏丹各药施之”光绪《奉化县志》卷3《建置下》,“丛书”第204种,200—201页。。正因如此,光绪《罗店镇志》的编纂者指出:“吾里善堂初本为无力贫民代葬掩埋道毙而设也,迩年来如栖流、保婴、恤茕、敬节,暨施药施医等善事愈推愈广。”光绪《罗店镇志·凡例》,“乡镇志专辑”第4本,186页。第三,除了时疫送药的综合性善堂日趋增多外,同治以后,还出现相当数量专门救疗疾疫的医药局。比如南浔施药局、丹徒卫生医院、宝山真如施医局等K(参见《南浔镇志》卷35、民国《续丹徒县志》卷14《人物志》附义举、民国《真如志》卷4《救恤志》。。这类医局到同治以后,在一些大城市中已为数甚多。

这些医药局出现的时间与前面谈到的官方医药局基本一致,实际上,这些医药局不少是由官民共同创办的。由于不像官方的日常疫病救疗几乎一度中断,所以从这里更容易看到这种救疗的历史传承。这些医药局的功能主要是夏秋施医施药,与不少善堂(指综合性善堂,下同)的功能是一致的如同治元年改建的南汇同善堂章程其中规定:“办施药也,向逢夏令,经理亲自选买药料,依方配合痧暑等药丸分送,如遇疫病流行,延医施治诊极贫之户,照方给药,必须宽酬经费实力办理。”见光绪《南汇县志》卷3,“丛书”第42种,270—271页。,而且它们本身与善堂的关系也十分密切。有的附设于善堂之中,如宝山真如的施医局;有的最初就是由善堂筹建,如南浔的医药局;有的还由善堂承办,如川沙医药局,“(光绪)二十二年(1896年),至元善堂成立,经董陆应梅等,禀定章程,此事(指医药局——引者)遂归善堂承办。”民国《川沙县志》卷10《卫生志》,823页。另外,还有的直接就是旧善堂的继承和延续,如丹徒的施诊送药局,“旧系赵氏专力捐办,即旧志所载尊仁堂也。兵燹后,赵氏无力复兴,同治五年(1866年)由县照会普仁、安仁两堂议办,令暂设普仁堂”光绪《丹徒县志》卷36《人物·尚义》义举附,704页。。这些表明,同治以后出现了大量专门救疗疾疫的医药局这一新的历史现象,其实与传统的善堂存在与发展有着非常深刻的渊源关系,它与善堂的迅猛增加和善堂救疗功能扩展一道,共同促成了晚清社会疫病救疗事业的发展。

其次,更为重要的还表现内涵方面的变化:

第一,在经费来源上,过去的救疗机构主要依靠社会捐资或官员的捐廉以及他们捐助的田产、房产的租金。这类经费来源,前者随机性强,缺乏稳定持久的保证;后者比较稳定,但灵活性差,很难适应社会的发展变化,而且由于难以保证得到长期强有力的管理,易致侵蚀、流失。这些虽仍是同治以降出现的医药局或善堂的重要经费来源,不过已有机构开始以商行铺户的抽捐作为自己的依托了。如南浔的医药局以抽丝捐为可靠的经费保证,具体办法是“丝每包捐钱百余文”民国《南浔镇志》卷35,“乡镇志专辑”第22本上,397页。。丹阳之栖流医药所,“医药之经费,酌收铺捐”K(民国《丹阳县续志》卷17《善堂》,194—195页。。除医药局外,不少具有救疗功能的善堂也采用了这种获取经费的方法,如同治元年兴办的上海保息局,“经费以丝捐为主”同治《上海县志》卷2《建置·善堂附》,203页。。嘉兴府濮院镇的保元堂,“经费有葬会存息及丝绸菸茶等捐”民国《濮院志》卷9《任恤》,“乡镇志专辑”第21本,1023页。。光绪时,宝山县的善堂,“经费由地方绅士先后捐置,及典铺月捐等项”光绪《宝山县志》卷2《营建志·善堂》,247页。。相比之下,这一经费来源不仅比较稳定可靠,而且具有灵活性和伸缩性,能够随着经济的发展而增长。另外,过去的施医送药完全是免费的,同光以降的医药局,虽然主体上慈善机构的性质并没有改变,但施诊开始收取一定的号金,即挂号费,如真如施医局“凡来局诊治者每号收取号金三十文”。杭州的一医局,“不收看封,只要挂号钱廿八文”(佚名)《杭俗怡情碎锦》,24页。。由于号金的收取,使这些医药局可以做到经费部分自给。如川沙的医药局,“自光绪二十三年,至民国三年(内除光绪三十一年至宣统三年统计遗失),共施医十万四千八百余票,收入大小银圆一千六百五十二圆五百十三角,又钱二十一余千文。支出大小银圆一千七百圆二百十五角,钱五十一千余文。所有不敷经费,由堂拨给”民国《川沙县志》卷10《卫生志》,“丛书”第132种,824页。。资金缺口已较小。这就为该机构的长久开办创造了良好的基础。

第二,医局的功能除施医送药外,逐渐增加了各科治疗内容,像川沙县医药局,“每年六七两月,延请内外科二人,针灸、眼科、幼科各一人,来堂施诊”民国《川沙县志》卷10《卫生志》,“丛书”第132种,823页。。丹徒的卫生医院,原本只是“常平施医”,光绪二十九年,经过扩充,“延聘医士分内外科、针灸、小儿等科疗治”,已具有一些近代医院的色彩。可以肯定,在医药局中开展救疗活动,或留养病人,并不是什么新事物,像宋代的安济坊就有类似的功能参阅冯汉镛《祖国中古时代的医院——安济坊》,《医学史与保健组织》1958年2期。W),又如成立于乾隆五十一年的丹徒留养所,也对留养病人,“内外医科,按期诊视”W(光绪《丹徒县志》卷36《人物·尚义》义举附,701页。。不过,道光以前,不仅由于常设的疾疫救疗设施较少,功能也以施医送药为主,这种现象还比较少见。而且更重要的是施济目的发生了变化,以前施济的基本目的是救济“贫病”,施济的对象只是穷苦无依的病人,至于有钱甚至普通的病人则不在施济之列。但当时专门的医药局施济重心已开始逐渐从贫向病转移,至少病不再处于附庸地位。从川沙医药局的数字来看,每年的门诊数达近7 000人次,与当时西人开设的一些医院接近,已很难再说治病是无足轻重的。由于治疗疫病功能的扩展与施济观念的转变相伴出现,使之具有了不同以往的更加普遍的诊疗意义。如果再考虑到晚清医药局经费来源方面的变化,可以说,嘉道以来传统救疗机构正在以自己的方式,由纯粹的慈善机构向着经常、普遍地以诊治疫病为主要目的的方向发展。

当然,这并不是说近代以来主流医疗机构——现代医院乃是由传统的善堂或医药局发展而来的。事实上,现代医院主要还是适合西医的诊疗方式而发展起来,故不大可能是传统医药局的逻辑发展结果。不过以上陈述已经暗示,现代中国的医疗方式的形成至少与传统医疗资源关系密切,或者说,西方医药文明与中国传统医药资源共同促成了现代医院的出现和发展。首先,前面谈到,日常性疫病救疗机构的扩展趋势开始于乾隆中后期,特别是嘉道时期,有些变化虽然出现在同治以后,但就变化的内容看,主要还是传统社会自身所孕育的。其次,早期的西式医院基本都由来华西方传教士建立,它们与传统的医药局在经营方式上差别并不大。传教士最初设立医院主要是希望用治病这一手段开拓他们的传教事业,因此早期的西式医院也都是免费施药的慈善机构,经费也主要源自教会的拨款和地方人士的捐助。如上海的同仁医院于同治六年(1867年)“为中西人集资公建”民国《上海县续志》卷2,第1本,235页;瘦鹤词人:《游沪笔记》卷1,光绪十四年刊本,25a页。;苏州的博习医院,光绪九年(1883年)初“柏乐文等得教会拨款及苏州地方人士捐助”而建成苏州市卫生局编《苏州市卫生志》,江苏科学技术出版社,1995年,78页。。其区别似乎还主要体现在诊疗手段和组织形式上,在传统的医药局几乎没有什么治疗器械及手术室之类的机构,但西医不同,如光绪二十一年(1895年)建的福音医院,“设立临产室、割症室、男、女病房和‘疯癫’病房等”K(《苏州市卫生志》,79页。。宣统元年落成的上海医院,建房舍,“糜三万六千余金,其购置器具及割症用品,添建疯病房等复糜万余金”民国《上海县续志》卷2,第1本,236页。。这种区别可能主要是由中西医诊疗方式的不同造成的,而非体制或理念上的差异。由此可以说,两者的发展具有一定的平行性。再次,西式医院的发展本身亦与传统医疗资源有关。西式医院由传教士引入后,中方人士就很快介入了,如上海同仁医院,主持者是中国的黄春圃瘦鹤词人:《游沪笔记》卷1,25a页。。特别是19世纪末以后,有不少医院本身就是国人所建,比如常熟的博爱医院,为青浦的周清祺于光绪二十八年(1902年)秋创设W(张耀宗:《近代常熟医学志略》,《中华医史杂志》1985年3期,158页。。即使是教会主持兴建的医院,不仅经费上主要依靠就地募捐,在管理和医疗上,国人的参与也日益增多参阅甄志亚主编《中国医学史》,人民卫生出版社,1991年,413—414页。。显而易见,没有这些积极的参与和支持,西式医院的推广和发展是难以想象的。最后,由于20世纪以后,西方文明逐渐在人们的心目中成为先进和文明的象征,故而传统的医疗资源与发展亦渐渐被包容于西式的医疗名称和形式中而被掩盖。如医局、医药局之类名词清末以后逐渐淡出历史舞台,为医院所取代。然而有些冠以医院之名的救疗设施,与传统的医药局有着明显的类似,如丹徒的卫生医院、上海的时疫医院上海“时疫医院,原无定所,光绪三十三年起,每年夏秋间,于租界内赁屋延西医疗治”。参见民国《上海县续志》卷2,第1本,238—239页。等。又如,光绪末,苏州的杨君谋在上海时疫医院建立后,也计划照上海的办法,谋建疫病院,并拟定了条约,其中云:“一、疫院专治痧症、泻症、痢症三者,他均不纳;一、疫院诊病,不论贫富贵贱,一概接待;一、疫院治疗概不取费,俾病者可无妨碍,从速来院;一、疫院开于五月底,关于九月底,计历四月。”经费来源计划“由商会提议,在各店铺捐集”,最终因苏商总会以该会“于慈善事业按照定章向不与问”而告流产《杨君谋为设立疫病院来函》等,载华中师范大学历史研究所、苏州市档案馆合编《苏州商会档案丛编(1905年—1911年)》(第一辑),华中师范大学出版社,1991年,725—727页。K)。从中不难看到当时一些冠以医院或病院这样的近代名词的医疗设施,其实包含着不少传统的内容。

应该指出,以上所述并不是要否认西方的影响,而是不希望人们蔽于现当代西医和西式医疗设施的一统天下,而看不到传统疫病救疗资源的发展及其对近代医疗设施的影响。

受国家职能和实际行政能力等多重因素的影响,清代国家很少在制度上对疫病救疗提供法律的依据和实际的指导。不过,这一事业仍是国家没有界限的、模糊的职能的一部分,故在没有朝廷规定和皇帝指示的情况下,地方官府也可能从道义和责任的角度出发开展救疗活动,尽管它要受到官员的个人素养和能力、地方社会和医疗资源的丰富程度等因素的制约。救疗既有临时性的举措,也有日常的设施。就形式来说,它们基本都不是清代才出现的新事物,不过自乾隆中晚期,特别是嘉道以降,出现了日常的救疗设施渐趋增多等变化,表现为除了数量增加和同治以后专门的医药局突然大量出现,此外在经费来源、救疗功能和慈善色彩等方面,也出现了若干重要的改变。开始依靠稳定而具有灵活性的经费来源(比如丝捐、铺捐等),并通过收取号金的方式尽可能减少资金缺口,由纯粹的慈善机构逐步向经常、普遍地以诊治疫病为主要目的的方向发展。尽管这种发展未必会直接导致现代医院的出现,但至少在社会医疗资源上为近代医院的推广和发展奠定了必要的基础。与此同时,地方官府也开始较多开展日常性疫病救疗的活动。这些,最终为清末国家在有关方面职能的改变做了重要的铺垫,并起到了一定的促进作用。这反映出中国社会的变动并不全然是因为西方文明的促动,同时也在以自己的方式发展变化。

在目前的一些国家和社会关系的研究中,研究者往往自觉不自觉地将西方理论中国家与社会的对抗或对立当做自己的预设前提,在揭示民间社会力量日趋增强的同时,尽力挖掘社会力量与官方的对抗以显示近代中国社会的发展参阅拙稿《中国的民间力量和公共领域——近年中美关于近世市民社会研究的回顾和思考》,《学习与探索》1999年4期。。然而我们于此看到,随着社会的发展,非但没有出现国家和官府同社会力量的日趋严重的对立,相反却在兴办医药局之类的事业中出现更多、更为广泛的合作。清末出现的一系列变化,也完全不存在国家和官府职权退缩的事实——实际上是具体职能的明确化和扩展。在清代江南,国家和社会,或者说朝廷、官府和社会间区别虽然明确存在,但像西方那样的绝然对立却没有出现。对当时中国的国家和社会,不仅需要从朝廷、官府、乡贤、民众等这样更为本土的名词和具体的历史情境出发加以理解,还有必要暂时抛开西方的概念和理论,以合作与互补这样一种新的认知模式来重新认识它们的互动。清末国家将原本主要由社会力量承担的事业纳入官方的制度化的轨道中去,不仅不是对社会力量的扼杀和限制,很大程度上还可视为对社会力量行为的一种呼应。而且由于其社会力量的救疗本身是一种软性机制,具有不确定性和非普及性。从现代的眼光来看,这虽然是一种可资且必须利用的资源,但如果缺乏国家的调配、管理和某些强制性规定,这种救疗也就很难取得全面的效果。因此,国家具体职能的拓展,或者说国家无所不包、笼统的职能的具体、明确化,与社会力量的强大和活跃一样,对中国社会的发展来说都是必要的。

同时,我们还有必要从中国社会自身的发展脉络中来理解明清社会力量不断活跃的历史意义。社会力量在地方社会事务中作用的增强虽可能分割官府的部分权力,甚至在一些具体问题上与地方官府乃至朝廷产生矛盾,但这决不是体制性的,也不会从根本上影响国家的利益,因为作为社会力量的领导者——乡贤一般都深受传统儒家伦理道德的影响,他们在追求自己私利的同时,也会多少顾及地方社会和国家的利益。事实上,地方社会的稳定和安宁从根本上讲,无疑是符合国家利益的。而且,总体而言,社会力量也没有超越国家和地方政权的能力与企图,毕竟乡贤在举办公共事务时,所预期的乃是让自己更受官府的器重以对地方社会事务更具影响,而非希望自己成为与官方对抗的民间领袖。其实他们兴办的各种事业,从广义上说,也都是国家和官府职责之内的事,其意义并不在于藉机使民主和自由得到发展,而是他们能够凭借自身对地方社会的熟悉和对当地社会问题和需求的敏感,有针对性地补充官方行政能力的不足,并有效地表达地方社会的要求或民意,促发地方官员关注并举办一些缺乏制度规定而实际需要的事业。同时,他们的活跃,也有利于个别官员的政绩不至于因其离任而灰飞烟灭,从而使官方的一些善政能够持久稳定地保持。这既可以避免因为各地差异巨大而国家政策一刀切所导致的弊端,同时也一定程度上弥补了国家在民生政策方面缺乏制度性规定的缺陷。

〔作者余新忠,1969年生,讲师。南开大学历史系300071〕

(责任编辑:仲伟民)

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