糖耐量减低的中医病因论治探究

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2021-10-08 09:18:16

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[摘要] 糖耐量减低又称无症状性糖尿病、隐性糖尿病、化学性糖尿病,是糖代谢介于正常与糖尿病之间的中间状态。而中医古籍中却未对其有详细的记载,所以当前大多数人将糖耐量减低归为“脾瘅”范畴。针对“脾瘅“的中医病因,该文从先天、饮食、情志等多个方面进行探究,同时博采古今医家对糖耐量减低的中医治法及方药,完成了系统归纳。希望该文所阐明的学术观点能对糖耐量减低的中医治疗有所帮助,避免糖耐量减低进一步发展,更好的服务临床。

[关键词] 糖耐量减低;中医药;病因;论治;综述

[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062(2017)02(a)-0193-04

[Abstract] Impaired glucose tolerance, also known as asymptomatic diabetes mellitus, latent diabetes mellitus, and chemical diabetes, is the intermediate state between glucose metabolism and diabetes. But in ancient books, but not for its detailed records, so the majority of people will IGT classified as "pitan" category. According to the "pitan" of TCM etiology, this paper explores from several aspects, such as congenital diet and emotion, and from ancient and modern physicians on glucose tolerance of TCM therapy and prescription decreased, the completion of the system summary. It is hoped that this thesis can help the Chinese medicine treatment of impaired glucose tolerance, avoid further development of glucose tolerance, and provide better service for clinical treatment.

[Key words] Impaired glucose tolerance; Traditional Chinese medicine ;Pathogeny ;Treatment ;Overview

糖尿病前期又称糖调节受损,主要包括空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG)、糖耐量减低(impaired glucose tolerance, IGT)和IFG + IGT。IGT是糖代谢介于正常与糖尿病之间的中间状态。有调查显示,近一半的新发糖尿病患者,其空腹血糖<7.0 mmol/L,但餐后两小时血糖往往超过11.1 mmol/L,并且70%的糖尿病前期患者是孤立的IGT[1]。绝大所数的 2 型糖尿病病人都曾历经糖耐量减低的阶段,且 IGT高度可逆,采取切实有效的措施可以避免进展为2型糖尿病[2]。陈筱云等[3]认为,葡萄糖和脂肪代谢异常可导致胰岛素抵抗。中国古籍中虽无IGT的病名记载,但中医学对IGT有其独特的见解。古代医家倡导“治未病”思想,故采取正确的辨证论治可收到良好的治疗效果。因此,对IGT的患者进行有效的中医治疗,防止IGT进展成为2型糖尿病是国内外专家学者重要的研究方向。该文综合古今各派医家的学术观点,从中医病因及治法方面进行系统探讨,从而达到服务临床的目的。

1 IGT的中医病名

古籍中对IGT的记载并不详细,当前绝大多数人将其归为“脾瘅”范畴。而《素问·奇病论》提出“帝曰:有病口甘者,病名为何? 何以得之? 岐伯对曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。 …… 肥者令人内热,甘者令人中满, 故其气上溢, 转为消渴。”恰恰支持这一观点,并得出脾瘅的临床特点是: 患者口中黏腻发甜,身体肥胖,嗜食肥甘厚味,脘腹满闷。谢红艳等[4]认为糖尿病前期属于中医“食郁”“脾瘅”范畴。而中国糖尿病专家吕仁和教授[5]也指出,“脾瘅 ”相当于2型糖尿病前期,并由此得出:“脾瘅”即为脾热的学术观点。研究发现IGT临床表现为饮食不节,过食肥甘厚腻,从而产生形体肥胖,疲倦乏力、易饥多食或胸脘痞闷不适,舌苔厚腻等脾热之征象,与脾瘅病表现相符,也符合糖尿病前期的临床特点。总之,糖尿病前期归属中医“脾瘅”“食郁”等范畴,这一学术观点得到大多数专家的支持。

2 IGT的中医病因

2.1 先天不足

古籍《灵枢·五变》曰:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”而肾为先天之本,脾为后天之本,先天禀赋不足,脾肾失养可导致五脏亏损发为“脾瘅”[6],故IGT的发病与五脏本虚相关。陈霞波[7]也通过研究提出,脾胃气虚、气运不利,水谷精微运化不及,而致脾不散精。先天之本在肾,肾为诸阴之根,脾胃则为气血生化之源。故先天脾肾不足,脏腑失养,最终导致IGT的发生。

2.2 饮食不节

长期暴饮暴食,过食肥甘厚腻,伤及脾胃,脾失健运,痰浊湿热内生,伤津耗气,导致阴虚内热,发为IGT。医圣张仲景提出“趺阳脉浮而数,浮即为气,数即为消谷而大坚,气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。”李永华等[8]指出,患者长期饮食过量,嗜食肥甘厚味,形成膏脂发为肥胖,肥胖者气机升降失常,脾不散精。因此,过食水谷精微,脾运不及,痰、濕、膏、脂内蕴化热,最终导致肥胖型IGT发生。

2.3 久坐少动

伴随着生活水平的不断提高,私家车的普及,电脑、手机等电子产品也逐渐融入我们的的生活,但是运动健身场所正在慢慢消失,人们体力活动的明显减少,长期久坐、久卧,引起IGT患者数量明显增加 。

2.4 情志失调

古人云:“心者,君主之官,神明出焉。”叶天士的《临证指南医案》也指出:“心境愁郁,内火自燃,乃消渴大病。”此皆为情志抑郁,气机失调而化火伤阴。《内经》也对情志导致IGT有明确论述,《灵枢·五变》篇曰:“黄帝曰:人之善病消瘅者,何以候之?少俞答曰:五脏皆柔弱者,善病消瘅……转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”指出了肝郁气滞, 情志不舒是IGT重要诱发因素。

2.5 年老体虚

朱蕴华等[9]据研究表明,增龄与 IGT 的发病密切相关,所以老年人多见IGT。中医上讲老年人诸脏虚弱,精气亏虚,而肾为先天之本,肾气亏,虚易导致脾气不足,发为脾肾阳虚,水谷精微输布失调,导致水谷精微聚湿成痰,日久化热,化火伤阴,最终导致脾虚湿盛、痰湿壅盛、脾肾两虚等证,出现肥胖、腹部肥满、体倦乏力、自汗、口中黏腻不爽,苔白厚腻等症状,临床表现为IGT。《景岳全书》曰:“盖痰即水也,其本在肾其标在脾,五脏之病但能生痰。” 故脾为化痰之器,而本于肾。柴可夫[10]认为40岁以后IGT患病率明显增加,70岁以上为 IGT 的高发年龄组。总之随着年龄的增长,身体机能的下降,IGT的发病率呈整体上升趋势支持上述观点。

3 糖耐量减低的诊断标准

3.1 西医诊断标准

目前我国主要采用 WHO(1999)糖尿病诊断标准:空腹血糖在6.1~7.0 mmol/L、餐后2 h血糖<7.8 mmol/L,即可诊断IFG;空腹血糖正常(<7.0 mmol/L),但餐后2 h血糖处于 7.8~11.1 mmol/L之间, 可诊断为IGT。其中ADA于2003 年又将 IFG 下限点降至 5.6 mmol/L,这扩大了糖尿病高危人群的范围[11]。

3.2 中医诊断标准

患者形体肥胖,腹部丰满,但见疲倦乏力,口干易饮,食欲亢盛或纳差厌食,大便或溏或秘,小便频数,情志或烦或郁,五心烦热,夜寐欠安,时有头晕目眩等,皆是诊断脾瘅的主要依据[12]。

4 糖耐量减低的中医治疗

4.1 改变生活方式

《灵枢·本脏篇》有“脾脆…… 善病消渴”的论述。积极宣传糖尿病知识,倡导健康的生活方式能有效减缓IGT的发展进程。岳仁宋等[13]提出,中医倡导“治未病”思想,有效的健康教育可以普及糖尿病相关知识从而提高大众预防意识,养成良好的生活习惯,最终逆转IGT的进展。而张雪等[14]也认为改变生活方式是糖尿病前期治疗的基石。强化生活方式能够降低糖尿病发病率,且能通过改善机体内在功能联系达到远期预防的作用。饮食清淡,严格控制热量的摄入,低盐低脂,辨证择食,辨证配食,食膳以疗,辨证食治,合理选择均衡的营养膳食结构及食谱有助于逆转糖耐量减低。方春平等[15]研究发现,健身气功八段锦能不同程度降低IGT患者的 FBG、2 hBG等生化指标水平。适量运动可有效控制体重增长并大量消耗热量从而起到协助降糖的目的。太极拳、五禽戏等民间传统健身方法有着易于学习,力度适中的特点,并且符合中医基础理论,所以极为适宜糖尿病患者学习、锻炼。总之,生命在于运动,健康来自运动。

4.2 调畅情志

长期精神张及紧压力大导致肝气郁结,全身气机失调最终引起肝郁脾虚,气郁化火伤阴。《儒门事亲·河间三消论》有言:“消渴者……或耗乱精神,过违其度。”因此,舒张情志,做到“任其服,乐其俗”,气机条达,脾胃升降相因对治疗IGT有一定的帮助。

4.3 健运脾胃

《脾胃论·脾胃盛衰论》 曰:“百病皆由脾胃衰而生也”。脾为后天之本,五脏六腑之海,气血生化之源。脾胃受损,气血津液生化乏源,正气亏损无以御邪,导致疾患发生。前文已经论述可脾胃致病的病因,而现代大量研究显示,脾虚证是IGT患者最为常见的中医证侯[16]。中药药理学研究也表明,中药健脾方具有良好的降糖疗效。白虎加人参汤与参苓白术散在临床广为运用,近代许多医家采用健脾疗法都显示的良好的临床效果,这表明了脾与“脾瘅”之间确有密切关系。赵海荣等[17]用双黄降糖方与拜糖平的对照治疗发现,在降低血糖及改善胰岛素抵抗方面,双黄降糖方与拜糖平功效相当,但在改善症状方面却优于拜糖平。有研究发现[18],健脾消糖颗粒可改善患者空腹血糖,餐后两小时血糖,糖基化血红蛋白水平,降低炎症因子水平,最终达到治疗糖尿病前期的目的。总之,健运脾胃是治疗IGT的重要手段之一。

4.4 養阴清火

胃火日久而伤阴耗气,最终导致气阴两虚。吕仁和等[19]提出,糖尿病早期多表现为多食易饥,精力旺盛,中医多归结为胃火炽盛,腐熟过度。因此,养胃清火为治疗糖耐量减低的重要方法。赵燕燕等[20]通过对153例IGT患者的分析得出气虚质十阴虚质的复合证型患者占3.27%。临床常用玉女煎与七味白术散配合使用取得明显效果。谢振东[21]选取二冬汤加减针对阴虚阴虚质糖耐量异常的患者取得明显疗效。

4.5 疏肝降浊

情志不舒,肝气瘀滞,脏腑功能紊乱是发生消渴病的一个重要原因。故疏理肝气是治疗IGT的重要方法之一。王霜玲等[22]人通过观察受试者口服疏肝理浊方发现其P2HBG明显降低,其对糖耐量减低有良好的临床疗效。所以在治疗上多采用“开郁清胃”法。饮食不节,痰浊内阻也为IGT发病的原因之一,故《景岳全书·杂症漠·焦干渴》中所记载:“消渴病… …皆膏粱肥甘之变, 酒色劳伤之过,皆富贵人病之而贫贱人少有也。”余慧保[23]方采李东垣清暑益气汤合半夏泻心汤加减,在治疗肥胖IGT患者方面,临床收效甚好。由此可知,饮食不节、痰浊内生与IGT关系密切。健脾益气、化痰降浊则为治疗IGT的主要方法之一。

4.6 活血化瘀

瘀血既可导致糖尿病的发生,又是其主要病理产物之一。故针对血瘀治疗,历来医家对此也有不同见解。如金小洣等[24]人在临床中运用中医辨证论治方法采用活血化瘀、化痰降浊的丹七汤治疗 IGT下痰瘀互结证34例,取得满意疗效。

4.7 滋阴补阳

IGT患者多见尿频量多,尿色混浊如脂膏,或尿中有甜味,平素腰膝酸软,神疲乏力,时有口干舌燥,皮肤干燥、瘙痒,舌脉可见舌红苔少,脉细数。此皆为肝肾阴虚之证候,而临床上常选用六味地黄丸加减以滋补肝肾之阴。王德伟[25]通过实验研究表明,地黄养阴汤对比二甲双胍在治疗IGT上收效更好,由此得出地黄养阴汤可有效延缓IGT进展。肾阳不足者,小便色清,量多,甚至饮一溲一,面容晦暗,耳轮干枯,腰膝酸软,四肢不温,甚至畏寒肢冷,阳痿或月经不调,舌脉可见舌苔淡白而干,脉沉细无力,临床常选用金匮肾气丸加减组方。而药食同源的山药可健运脾胃、生津益肺、滋阴补肾,是消渴病患者主要食材之一。李晓东等[26]人通过研究发现,由甜荞麦及山药组成的乌荞降糖颗粒有效降低患者空腹及餐后血糖水平,改善IGT,在西医上支持滋阴补阳之法。

4.8 中医其它治法

中医外治法是一种安全绿色疗法,也是祖国医学的特色之一。其中穴位埋线法已被广泛应用于临床中并取得了良好的治疗效果。蒙杏泽等[27]选择中脘、下脘、关元、天枢(双)、大横(双)为主穴,并根据中医辨证加用其他穴位应用穴位埋线发现其能减轻体重,改善IGT,但却没有药物治疗的副作用,并收到良好的治疗效果。赵志华等[28]人也通过针灸干预、耳穴干预、穴位按摩、灸法干预等手段发现中医外治法有着独特的临床疗效并指出,中医外治法无胃肠道不良反应,不良反应低,具有攻邪不伤正的特点,可以弥补西药及中药内服的劣势。总之,内外治结合为糖尿病前期提供更多的行之有效的干预手段。

5 预防调护

中医治未病思想对指导临床工作具有重要意义。《内经》有云:“上工治未病”良好的预防胜过积极的治疗。付金强等[29]通过筛查糖尿病高危人群后提出,糖尿病前期所占比例较大,更提示预防的重要性。邓致华[30]提出,糖尿病前期患者通过干预生活方式,配合口服二甲双胍、拜糖平等降糖药物,因服药依从性不佳,最终导致收效甚微。这也提示应在满足机体需求的情况下,合理搭配饮食,纠正不良生活习惯,保持情志平和,制订并实施有规律的作息制度。总之,预防IGT的发生十分重要。如果我们坚持健康的生活方式,IGT将离我们远去,健康会伴随你的终生。

6 结语

综上所述,糖尿病前期并不可怕,在此阶段采取正确的治疗可以取得良好的疗效。中医药具有安全、治本、副作用小等优势,通过病因病机的总结,选择对证的治疗方法,这恰恰符合中医学所推崇的“治病求本”的学术观点。纵观古今中外各位名医名家,他们对糖尿病前期在中医辨证论治方面提出了不少思想及学术观点,不断推动IGT的治疗进展。因此,中医药在IGT的治疗中发挥着不可替代的作用。最后,当前中医药的开发和应用亦是得到国家大力支持,《中医药法》的通过势必会推动中医热潮的发展,希望我们借助这一“东风”,将祖国医学发扬广大,攻克更多的疑难杂症,造福全世界的人们。

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(收稿日期:2016-11-09)

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