防治慢性阻塞性肺疾病现状述评

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2021-10-09 09:17:51

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[摘要] 本文依据2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡议制定的全球策略修订版,系统地阐述了COPD的流行病学、诊断、筛查、评估、治疗等方面,并将其更新的内容与旧策略进行了比较。结合我国国情,描述了现阶段我国干预和诊治COPD的难点和重点。同时,依据现有中医药治疗COPD的meta分析和系统评价,分析中西医防治COPD的优势与不足,表明在治疗的过程中将中医和西医有机地结合使用,对于延缓病情进展、改善症状,最终实现患者利益的最大化具有非凡的意义,为COPD患者提供行之有效的治疗方案打下基础。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;西医;中医;述评

[中图分类号] R563.5   [文献标识码] A   [文章编号] 2095-0616(2012)22-09-03

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)在全世界疾病死亡原因中占据第4位,在全球COPD也是主要的慢性疾病,其对于公共卫生事业而言,是一种巨大的挑战,许多患者多年来受到COPD疾病的困扰,并死于COPD或其并发症[1]。自1998年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)这一机构成立以来,于2001年发布了COPD全球策略,第一次全面阐述了COPD的诊断、治疗和预防策略,并根据新的研究结果,每年在GOLD网站上对COPD全球策略进行年度更新。我国也参照GOLD于1997年开始制定《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》,于2007年公布了最新的修订版[2]。2011年底GOLD在其网站上颁布了最新的全球策略修订版(2011年),其在原来版本的基础上,根据最新的COPD临床研究进行了重大修改[3]。

本文依据最新的全球策略修订版,结合我国国情,分析中西医防治COPD的优势与不足,为COPD患者提供行之有效的治疗方案。

1 定义及流行病学

2011年COPD全球策略修订版中对COPD的定义为:“COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重合并症影响患者整体疾病的严重程度。”[4]COPD的新定义中针对气流受限,以“持续存在”取代了旧定义中的“不完全可逆”,并首次将“急性加重和合并症”写入了定义。其重申了COPD是一种发病率和死亡率较高的重要疾病,会造成严重的经济和社会负担。由于超过40岁以后,COPD的发生率将开始呈指数级的上升,而据推测,到2030年,我国将有50%的人口年龄大于40岁[5],且我国是人口大国,患者数量将非常庞大。一项由Zhong等[6]进行的COPD大型横断面调查结果显示,在年龄大于40岁的人群中COPD的总体发生率为8.2%。而在中国人口十大死因中,呼吸疾病(主要是COPD)在城市占13.89%,居第4位;在农村占22.04%,居第3位[7]。庞大的COPD患者基数,人口年龄结构的改变以及COPD疾病本身的高致死率都对在我国实现COPD的规范化防治提出了巨大的挑战。

2 诊断和评估

临床上出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰的患者,同时有暴露于吸烟等危险因素的病史,往往需要考虑COPD的可能。COPD的诊断需要进行肺功能检查以明确存在持续的气流受限,吸入支气管扩张剂之后第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)<0.7即可诊断COPD[8]。然而由于对COPD危险因素以及疾病早期表现的认识不足,导致目前国内对COPD的漏诊、误诊以及治疗干预的滞后。Zhong等的研究结果表明,在所有被诊断为COPD的患者中,以往曾被确诊为COPD患者只占了35.1% [6]。沈宁等[8]调查了北京市延庆县40岁以上人口共计1 624名,其中有148人被确诊为COPD,而被确诊的COPD患者既往都没被诊断过COPD。这除了基层医疗工作者对COPD的认识不足以及农村地区患者对疾病症状的耐受较高外,肺功能仪的使用不足也是导致COPD漏诊、误诊的重要原因之一。

COPD评估在2011年全球策略修订版中是一个全新的概念。COPD评估是指综合评估临床症状、急性加重风险、肺功能异常程度以及并发症情况。COPD的综合评估涉及的参数较多,这也反映了COPD疾病本身的复杂性。其目的是判定疾病的严重程度,最终指导疾病的治疗。症状评估采用改良MRC呼吸困难指数或COPD评估测试;肺功能评估依据FEV1及占预计值的百分比进行分级,分级概念代替了分期,这是此次全球策略修订的重点之一;急性加重风险评估采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险;合并症则包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁等。COPD的综合评估根据上述内容,将患者分为4组,其中A组为低风险、症状少;B组为低风险、症状多;C组为高风险、症状少;D组为高风险,症状多。

3 治疗

2011年全球策略修订的重点之二就是COPD治疗的目标。COPD的治疗目标包括两个方面:其一是治已病——迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现;其二是治未病——降低患者未来健康恶化的风险,例如反复发作的COPD急性加重(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)。COPD的治疗包括药物治疗和非药物治疗,稳定期处理和急性加重期处理。

3.1 COPD稳定期的处理

3.1.1 非药物治疗 COPD稳定期的非药物治疗包括了氧疗、通气支持、康复治疗和外科治疗等。COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率,对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响[2]。

肺康复是一种用来提高COPD患者身心健康的治疗方法,包括运动、睡眠、健康教育、营养、抑郁等方面。健康教育本身不能够改善COPD患者的运动能力和肺功能,其目的在于使患者了解疾病的病理生理相关知识、学会对待疾病的特殊方法和增加对治疗的依从性。停止吸烟、减少职业粉尘和化学物品的吸入及减少室内外空气污染是预防和控制COPD的重要措施[9]。李天民等[10]从循证护理角度探讨健康教育对COPD的疗效影响,其结果表明对COPD患者及其家属进行健康教育,在一定程度上改善了患者的治疗效果。目前,吸烟仍然被公认为是COPD最为危险及重要的危险因素,戒烟是减少COPD发生的关键措施。据统计,我国74%的吸烟者不愿意戒烟,20%曾尝试过至少一次戒烟,但其中有一半的人戒烟后又再次复吸[11],这跟目前公众对主动和被动吸烟有害作用的认知欠缺有关。肺康复计划包括全身性运动锻炼和呼吸机功能锻炼。王明航等[12]对COPD肺康复的RCT进行系统评价,结果表明综合性肺康复、运动训练、呼吸机锻炼等措施治疗COPD稳定期患者能够获得临床受益。

除上述的非药物治疗手段外,推拿法可通过局部及相关穴位刺激,改善患者的肌肉紧张度,对肺胀和膈肌产生影响,从而达到增加内、外呼吸机肌力,改善肺功能和肺部通气状况的目的[13]。气功疗法中调神以及气功态呼吸方法,属于中小强度的有氧运动,对人体脏器的调节等方面对COPD起到较好的防治作用[14]。

3.1.2 药物治疗

3.1.2.1 西医治疗 目前常用于治疗COPD的药物包括支气管扩张剂,糖皮质激素,磷酸二酯酶-4抑制剂及其他药物,如疫苗、抗生素、祛痰药、免疫调节剂、镇咳药、血管扩张剂、麻醉药品等。药物的应用需要考虑药物的价格和患者的治疗效果。同时,应根据症状的严重程度、气流受限的程度和急性加重的严重程度,实施个体化治疗。支气管扩张剂在预防和治疗COPD的症状中起着核心作用,其中吸入治疗应优先选择[15]。

3.1.2.2 中医治疗 中医学中没有COPD的专门描述,散见于“咳嗽”“喘证”“肺胀”等病的描述中。COPD病位首先在肺,外邪侵袭,肺失宣降,则发咳嗽、咳痰,肺病经久不愈,反复发作,肺虚及肾,肺为气之主,肾为气之根,肺肾俱虚,则咳逆气促,不能平卧,在疾病过程中形成痰浊、水饮、瘀血等病理产物,病性多属本虚标实[16]。李建生等[17]将COPD的病机可概括为“正虚积损”,正虚是指脾肺肾虚损,积损是指痰瘀及其互结成积,正虚则邪易盛,邪盛则正更虚,正气逐渐虚损而积损难复,这为临床应用扶正(补肺、健脾、益肾)祛积(化痰、活血)为主要治疗策略提供了理论依据。中医药具有治慢病、治未病、整体性、经济性和毒副反应少等优势[18],在COPD稳定期使用中药能改善临床症状、改善活动耐力、缓解呼吸肌疲劳、改善生活质量、减少急性发作次数等。周维等[19]收集中药治疗COPD稳定期的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),结果表明中药可改善临床症状、提高生活质量,且未见到明显不良反应,纳入的30个RCT中以益气活血为治疗为主,亦有以清热化痰、健脾化痰、行气疏肝散结、滋阴等为治法。张葵等[20]收集以中医补肺法为主治疗COPD的RCT,Meta分析的结果表明中医补肺法治疗COPD稳定期临床疗效有一定优势。

中医治疗除传统的内治法外,外治法也在临床上广泛运用。穴位贴敷简便易行,灵活有效,根据中医“冬病夏治,夏病冬治”原理,穴位贴敷疗法多采用阴历三伏和三九天敷药治疗。李风森等[21]借鉴循证医学的思路与方法,纳入随机对照试验,总结了用药主要是温性、辛味、归脾经的药物,肺俞、大椎、足三里、膈俞为穴位贴敷治疗COPD稳定期的基本用穴。

3.2 COPD急性加重期处理

COPD急性加重的特征是患者呼吸系统症状恶化,超出了日常的变异范围,并且导致需要改变治疗方案。AECOPD可由多种因素导致,其中病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染是最为常见的原因。

3.2.1 非药物治疗 COPD急性加重期的非药物治疗主要是氧疗和机械通气等。其中机械通气包括无创通气和有创通气。孙捷豪等[22]系统评价无创正压通气在COPD急性发作时效果,结果表明在改善插管率、病死率、短时间内的血气值以及呼吸频率方面,无创正压通气优于常规通气;在治疗时间和并发症发生率上,则优于有创通气。

3.2.2 药物治疗

3.2.2.1 西医治疗 AECOPD的治疗药物主要包括支气管扩张剂、糖皮质激素(全身应用)和抗菌药物这3大类。王海峰等[23]收集治疗AECOPD的随机对照试验,Meta分析结果表明全身应用糖皮质激素可以降低治疗失败率,减少平均住院天数,改善肺功能。临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择,呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。

3.2.2.2 中医治疗 AECOPD多因复感外邪而诱发,而外邪与痰浊相合,内外相引,痰浊内蕴,久而生热,寒邪入里化热或风热直接入里,均可使热与痰结,致痰热壅肺,肺气郁闭,清肃失司,肺气上逆。痰、瘀、热为AECOPD的基本病理因素,痰热壅肺、瘀血阻络是急性加重期的主要病机,故采用清热涤痰活血、宣肺降气平喘的中药复方进行治疗。李杰等[24]根据199例COPD患者的研究结果分析,病性实证方面,痰证出现概率最高,按肺功能分级Ⅰ级到Ⅳ级发展,病性(实证)大致发展顺序为痰证——痰热、痰瘀、痰饮——痰热瘀,痰饮瘀。吕佳苍等[25]研究发现COPD急性期患者证候以痰热壅肺证(18.9%)为最多。多项系统评价和Meta分析的结果表明常规西药治疗基础之上加用中药较不加用中药治疗AECOPD会有一定的疗效,在改善临床症状和体征方面有一定的优势,且安全性好,不良反应发生少[26-27]。李延鸿等[28]系统评价了痰热清注射液治疗AECOPD的效果,表明加用痰热清注射液能提高疗效。

4 问题与展望

目前,2011年全球策略修订版中推荐的COPD治疗药物主要用于减轻症状和(或)并发症,但并不能最终改变肺功能长期下降的趋势。长期应用β2受体激动剂易造成受体反应性降低、反常支气管痉挛、骨骼肌震颤等;茶碱类药物则代谢不稳定、治疗指数狭窄,对胃肠道及心脏有不良影响;吸入抗胆碱能药则会增加发生心肌梗死、心血管性中风死亡的风险;而吸入糖皮质激素的局部副作用包括念珠菌性口腔炎、咽喉炎、声嘶、口腔内小血肿等[29]。而中药治疗COPD的RCT样本量偏低,缺少样本含量的估算;且为描述具体的随机方法;不采用分配隐匿或双盲,这就导致中药对延缓肺功能下降的作用尚有待于确认。故应加强中药治疗COPD的临床研究水平,选用公认的中间以及终点指标评价疗效,遵循药物临床试验管理规范和循证医学原则科学开展RCT,为中药防治COPD的临床疗效提供科学证据。同时,在治疗的过程中将中医和西医有机地结合使用,对于延缓病情进展、改善症状,最终实现患者利益的最大化具有非凡的意义。

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(收稿日期:2012-10-22)

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